Gesetzliche Krankenkassen

Gemeinhin versteht man unter einer „Prämie“ im Versicherungsrecht etwas, das man zahlen muss: etwa an eine private Kranken- oder an eine Kfz-Versicherung. Seit 2007 hat der Begriff aber auch in das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Einzug gehalten – und zwar im Zusammenhang mit Bonus-Regelungen. Hier ist mit „Prämie“ aber etwas anderes gemeint: Eine Belohnung, die Versicherte erhalten, wenn sie bestimmte Vereinbarungen abschließen bzw. einhalten. So bestimmt Paragraf 53 Absatz 3 des fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V): Für Versicherte, die an Sonderprogrammen teilnehmen, „kann die Krankenkasse eine Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen“.

BKK interpretierte den Begriff „Prämie“ rechtswidrig

Eine schleswig-holsteinische Betriebskrankenkasse meinte, wer die Prämie nun wem zahlt, gehe aus dem Gesetz nicht hervor. Sie sah daher in ihrer Satzung einen Wahltarif für die integrierte Versorgung vor, in dem von einer „Prämie“ die Rede war, die ein Versicherter „monatlich für die Dauer der Teilnahme zahlen bzw. erhalten soll". Der Tarif war für Versicherte mit Herzkrankheiten gedacht. Die Teilnehmer sollten Messgeräte erhalten, die regelmäßig Daten an ein telemedizinisches Zentrum übermitteln. Dafür musste die Kasse 950 Euro pro Jahr und Person zahlen. Die Versicherten sollten sich mit einer „Prämie“ von 8,50 Euro pro Monat beteiligen.

Dies lehnte das für die Genehmigung von entsprechenden Satzungsänderungen zuständige Bundesversicherungsamt ab. Nach der durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz geregelten Rechtslage sei eine Prämienregelung zu Lasten der Versicherten ausgeschlossen. Sinn und Zweck der Neuregelung sei es, die Teilnahme der Versicherten an besonderen Versorgungsformen durch Bonuslösungen zu fördern – und nicht durch Zuzahlungen zu verhindern. Das LSG Schleswig-Holstein folgte dieser Position (Aktenzeichen: L 5 KR 86/08 KL). Revision wurde nicht zugelassen. Das Urteil ist rechtskräftig.