Noch vor einigen Jahren war es durchaus üblich, dass die Unternehmen aus Kulanz Behandlungen bezahlt haben, die nicht in ihrer Leistungspflicht standen.

„Es ist verstärkt zu beobachten, dass die Versicherer die Rechnungen auseinander nehmen und genau hinschauen“, sagt Elke Weidenbach, Expertin für private Krankenversicherung bei der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen. Nicht zur Freude des Versicherten. Denn dieser hat in der Regel den Rechnungsbetrag dem Arzt bereits komplett überwiesen. In der Privaten ist es üblich, dass der Patient in Vorkasse tritt. Wenn der Patient Pech hat, begleicht der Versicherer nicht alle Posten und man bleibt auf einem Eigenanteil sitzen.

Privatpatienten sind von Ärzten gerne gesehen. Hier ist man, wenn es um Diagnose und Behandlung geht, nicht sklavisch an einen Leistungskatalog gebunden wie in der gesetzlichen Krankenversicherung. Viel eher kann man wesentlich umfangreicher untersuchen und verordnen. Was medizinisch notwendig ist, entscheidet der Arzt – da hat der Patient meist keinen Einblick. Diese Frage war laut Tätigkeitsbericht des Ombudsmanns - dem außergerichtlichen Streitschlichter der privaten Krankenversicherung – auch häufigster Streitpunkt zwischen Unternehmen und Versicherten.

Stationäre Behandlungen werden zunehmend kritisch gesehen

Zunehmend lehnen Versicherer auch die Kostenübernahme teurer stationärer Behandlungen ab, wenn ihrer Meinung nach eine ambulante Behandlung ausgereicht hätte, heißt es weiter in dem Bericht. Problematisch wird es im ambulanten Bereich, wenn der der Arzt Behandlungen verordnet, die nach der Gebührenordnung nicht erstattungsfähig sind. Dann muss der Versicherer auch nicht leisten.

„Der Patient muss seinen Versicherungsvertrag genau kennen“, sagt Weidenbach. Es gibt unendlich viele Tarife, die alle in anderem Umfang ärztliche Behandlung erstatten. Bestes Beispiel sind Psychotherapien. In vielen Verträgen sind sie nicht in vollem Umfang versichert, manchmal sogar gar nicht, gelegentlich sind auch nur bestimmte Therapierichtungen wie auch bestimmte Stundenkontingente abgesichert. Das sollte der Patient wissen, bevor eine Behandlung beginnt.

Chefarztbehandlung nicht immer abgedeckt

Diskrepanzen gibt es auch oft im stationären Bereich, hat Weidenbach erfahren. Wenn man dort als Privatpatient ankommt, wird automatisch davon ausgegangen, dass Einbettzimmer und Chefarztbehandlung angesagt ist. Aber nicht jede Police deckt das automatisch ab. Manchmal hat man nur das Zweibettzimmer versichert und die Chefarztbehandlung gar nicht.

„Bei größeren oder langfristigen Behandlungen, sollte man vorher mit seiner Versicherung sprechen, ob sie das auch erstattet“, rät Weidenbach. Eine Zustimmung sollte man sich schriftlich geben lassen. Auch wenn es um einen Aufenthalt in einer Spezialklinik geht, sollte man vorher Rücksprache halten, ebenso wenn eine Behandlungsmethode ansteht, die außerhalb des Standards liegt.

Tipp: In den meisten Versicherungsverträgen wird nach dem 3,5 fachen Gebührensatz erstattet. Manche Policen erstatten aber nur den 2,5 fachen. Das sollte man dem Arzt unbedingt mitteilen. Sonst bleibt man immer auf Mehrkosten sitzen.

Wird eine Rechnung nicht komplett erstattet, kann man sich an den Ombudsmann der privaten Krankenversicherung wenden. Allerdings muss man sich dann auf eine lange Bearbeitungsdauer des Falls einstellen. Er kann auch nur vermittelnd eingreifen. Man kann auch selbst mit dem Versicherer reden und möglicherweise eine Kulanzregelung aushandeln.