1.
Ihr Geburtsdatum
 (Format: Tag.Monat.Jahr)
 2.
Berufsstatus
 
Beihilfesatz:  %, Täger: 
 3.
jährlicher Selbstbehalt
 4.
stationäre Behandlung als Privatpatient im
 5.
Krankentagegeld
  ab dem   
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