Gesundheitsfragen: Exakte Angaben sichern Leistungen

Ob man unter chronischen Rückenbeschwerden leidet oder unter Heuschnupfen, eine Ehetherapie hinter sich hat oder ob einen Prüfungsstress plagt, geht leider nicht nur den behandelnden Arzt etwas an, sondern auch den Versicherer. Nämlich dann, wenn man eine neue Police abschließen möchte: Bei manchen Versicherungspolicen will der Versicherer wissen, wie gesund sein Versicherungsnehmer ist und welches Risiko er eingeht, dass dieser Leistungen in Anspruch nehmen wird. Der Versicherer stellt zu diesem Zweck sogenannte Gesundheitsfragen.

Der Antragsteller sollte sie gewissenhaft beantworten. Denn falsche oder ungenaue Angaben gehören zu den häufigsten Gründen, warum der Versicherer eine Leistung nicht bewilligt und man als Versicherungsnehmer zum Beispiel keine Berufsunfähigkeitsrente erhält.

Lesen Sie, was Sie über die Gesundheitsfragen wissen und bei der Beantwortung beachten sollten.

Bei welchen Policen gibt es Gesundheitsfragen?

Bei allen Policen, die Tod, Krankheit oder Unfallfolgen versichern, stellen Versicherer im Antrag Fragen zum Gesundheitszustand. Damit wollen die Unternehmen einschätzen, wie groß das Risiko ist, dass der Versicherungsfall eintritt und der Versicherer die vereinbarte Leistung auszahlen muss. Der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers fließt in die Beitragskalkulation mit ein. Junge und gesunde Versicherungsnehmer sind hier im Vorteil, weil das Risiko des Leistungsfalls gering ist – sie zahlen niedrigere Beiträge als Ältere oder Versicherungsnehmer mit Vorerkrankungen, die ein hohes Risiko darstellen. Bei Vorerkrankungen müssen Versicherungsnehmer entweder einen deutlichen Risikoaufschlag bezahlen oder die Erkrankung wird als Leistungsfall ausgeschlossen. Im schlechtesten Fall sind die Beeinträchtigungen so groß, dass der Versicherungsnehmer gar keinen Vertrag erhält.

Bei diesen Policen sind Fragen zum Gesundheitszustand obligatorisch:

• Berufsunfähigkeitsversicherung
• Risikolebensversicherung
• Private Krankenvollversicherung
• Private Krankenzusatzversicherungen
• Private Pflegezusatzversicherung
• Unfallversicherung
• Kapitallebensversicherung
• Erwerbsunfähigkeitspolice

Übrigens: Bei sehr hohen Versicherungssummen oder bei sehr hohem Eintrittsalter verlangen manche Unternehmen eine separate ärztliche Untersuchung vor Vertragsabschluss.

Was ist so problematisch an den Gesundheitsfragen?

Ein paar Fragen zum Gesundheitszustand zu beantworten, kann eigentlich nicht so schwierig sein, möchte man meinen. Von wegen: Im Folgenden haben wir ein paar typische Stolpersteine aus der Beratungspraxis des Versicherungsberaters Stefan Albers von der Kanzlei Albers in Montabaur aufgelistet, die aufzeigen, warum die Beantwortung der Fragen so knifflig ist.

Psychische Erkrankungen

Wer schon mal eine Ehe- oder Psychotherapie gemacht hat oder eine Familienberatungsstelle nach einer Scheidung aufgesucht hat, wird es schwer haben, überhaupt bei einem Versicherer aufgenommen zu werden. Denn aus einem psychischen Problem können in den Augen des Versicherers später alle möglichen Leiden resultieren, die beispielsweise zu einer Berufsunfähigkeit führen können. Vor allem gelten Seelenleiden in der Regel nie als völlig geheilt, sondern es besteht die Gefahr, dass sie immer wieder auftreten. Das ist Grund genug für den Versicherer, einen Kunden abzulehnen.

Manchmal ist es jedoch tatsächlich so, dass eine Psychotherapie wegen eines besonderen Ereignisses erforderlich wurde – etwa dem Tod eines nahen Verwandten, einer Scheidung oder Prüfungsstress. Wenn der Facharzt bescheinigen kann, dass das Leiden auskuriert ist, kann man dem Versicherer diese Bescheinigung vorlegen und so versuchen, trotzdem einen Vertrag zu erhalten.

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Angaben zum körperlichen Ist-Zustand

Im Antrag bei ein paar Kilo Gewicht geschummelt und ein paar Zigaretten und Gläser Wein am Abend weggelassen. Wenn sich diese Aussagen nicht mit denen decken, die man dem Anästhesisten später kurz vor einer Operation macht, kann das ein Grund für den Versicherer sein, die Leistung zu verweigern. Denn im Leistungsfall forschen die Versicherer bei allen behandelnden Ärzten nach, wie es sich um den Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers verhält.

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Medikamente ohne Rezept

Eine Aspirin ist schnell zur Hand, Hustensaft oder Magenmittel ebenso – alles bekommt man rezeptfrei in der Apotheke. Und man vergisst auch schnell, was man da so alles einnimmt oder eingenommen hat. Bei den Gesundheitsfragen sind auch solche Selbstmedikationen relevant. Sollte es später wegen solcher Beschwerden zu einem behandlungsbedürftigen Leiden kommen und es stellt sich heraus, dass der Patient schon seit Jahren Beschwerden hatte, ist das nachteilig für ihn.

Leiden ohne Arztbesuch

Angstzustände im Aufzug? Prüfungsstress? Nussallergie? Viele suchen deshalb nicht unbedingt einen Arzt auf, sondern nehmen ihr Leid hin und richten sich damit ein. Daran ist nichts falsch. Aber im Antrag ist es wichtig, diese – je nach Fragestellung – zu nennen.

Beiläufige Diagnose

Man geht mit seinem Vierjährigen zum Zahnarzt und der Arzt sagt mit Hinblick auf eine eventuelle Zahnspange beiläufig: "Da könnte mal was kommen." Will man wenig später eine Zahnzusatzversicherung abschließen, die auch die Behandlung beim Kieferorthopäden einschließt, hat man schon ein Problem. Denn der Zahnarzt hat seine Diagnose in der Patientenkarte vermerkt und das muss man bei Antragstellung für die Zahnzusatzpolice angeben.

Die genannten Beispiele veranschaulichen, wie knifflig es ist, die Fragen korrekt zu beantworten. Auch ganz banale Dinge wie

• ein prophylaktischer Bluttest,
• eine Untersuchung, die Entwarnung brachte, also keine Diagnose zur Folge hatte oder
• die Entfernung eines Muttermals, das gutartig war, wie sich hinterher herausstellt,

spielen bei den Fragen zum Gesundheitszustand eine Rolle. Was man nennen muss, richtet sich nach der Fragestellung – und die muss erst entschlüsselt werden.

Was wird im Antrag gefragt?

Befristete Zeiträume

In verbraucherfreundlichen Versicherungsanträgen muss der Versicherungsnehmer typischerweise über

• ambulante Therapien der letzten drei bis fünf Jahre,
• stationäre Behandlungen innerhalb der letzten fünf Jahre,
• psychotherapeutische Behandlungen über die letzten zehn Jahre

berichten. Manche Versicherer fragen auch wesentlich längere Zeiträume ab. Dann lohnt es sich, nach einer anderen Police Ausschau zu halten. Dafür muss man aber in der Regel die Hilfe beispielsweise eines Versicherungsberaters oder Versicherungsmaklers in Anspruch nehmen, die über Vergleichsprogramme Einblick in die Gesundheitsfragen haben.

Unbefristete Zeiträume

Es gibt sogar Versicherer, die zeitlich unbegrenzte Angaben wünschen. Darauf sollte man sich nicht einlassen, sondern dann lieber einen anderen Anbieter suchen. Die Gefahr ist groß, hier etwas zu vergessen. Länger als fünf Jahre zurückliegende ambulante Behandlungen sollte man nicht auflisten müssen.

Typische Fragestellungen

Die Frageformulierungen zum Gesundheitszustand variieren von Unternehmen zu Unternehmen erheblich. Es gibt keine allgemeingültigen Vorgaben. Gut ist, wenn die Fragen so präzise wie möglich gestellt sind.

Fragen nach der regelmäßigen Einnahme von Medikamenten, Kontrolluntersuchungen wegen Krankheit, ausstehenden Untersuchungsergebnissen, stationären Aufenthalten oder einer HIV-Infektion gehören zum Standard. In einigen Anträgen wird auch nach Zigaretten-, Alkohol- und anderem Drogenkonsum gefragt.

Schwierig wird es, wenn in den Fragen ganz allgemein nach "Beschwerden oder Anomalien" gefragt wird. Denn dann muss man auch jede Art von Unwohlsein aufführen, weswegen man nicht unbedingt einen Arzt aufgesucht hat. Dazu gehören Spannungskopfschmerzen oder eben Prüfungsangst, aber auch ein Hexenschuss, Schlaf- und Konzentrationsstörungen oder ein verstauchter Knöchel.

Noch schwieriger ist es, wenn gefragt wird: "Fühlen Sie sich wohl?" oder "Sind Sie gesund?" Dann kann es passieren, dass der Versicherungsnehmer, der als Bluthochdruckpatient medikamentös gut eingestellt ist, mit "Ja" antwortet. De facto ist das natürlich falsch.

Fragen beantworten: So geht`s

Auch wenn man bereits ahnt, dass sich manche Vorerkrankungen ungünstig auf Beiträge oder Aufnahme auswirken können, sollte man sich keinesfalls verleiten lassen, falsche Angaben zu machen oder etwas wegzulassen. Man riskiert damit seinen Versicherungsschutz. Die Fragen sollten immer wahrheitsgemäß und genau beantwortet werden. Doch selbst mit diesem Vorsatz können einem Fehler unterlaufen. Etwa, weil man bestimmte Beschwerden nicht als Erkrankung einstuft oder weil man eine Lappalie schlicht vergisst. Deshalb ist es ratsam, beim Ausfüllen Schritt für Schritt vorzugehen.

Infos über Arztbesuche

Um auch keinen Arztbesuch zu vergessen, sollte sich der Versicherungsnehmer von seinem Hausarzt und allen behandelnden Fachärzten – den Zahnarzt nicht vergessen – auch einen Auszug aus der Patientenakte geben lassen. Das steht jedem Patienten zu.

Zusätzlich sollte man sich an seine Krankenkasse wenden und zusätzlich an die kassen(zahn)ärztliche Vereinigung, die alle abgerechneten Arztbesuche speichert.

Infos über Besuche bei Behandlern

Nicht nur Arztbesuche sind von Bedeutung. Auch Behandlungen beim Physiotherapeuten, Osteopathen, bei der Massage, beim Homöopathen oder Heilpraktiker sind relevant, auch wenn die Krankenkasse die Behandlungen nicht bezahlt hat.

Genauigkeit

Grundsätzlich gilt bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen §19, Anzeigepflicht, Absatz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG):

"Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet."

Dieser Absatz verpflichtet zu peinlichster Genauigkeit. Versicherungsnehmer halten sich am besten exakt an die Fragestellung. Wenn dort nach Arztbesuchen gefragt wird, dann sollte man auch nur diese angeben. Wenn nach Beschwerden gefragt wird, muss man umfassender antworten.

Zu Beschwerden zählen auch alle Leiden, wegen derer man nicht bei einem Arzt war. Dazu gehören auch Bagatellerkrankungen wie ein grippaler Infekt, eine Magen-Darm-Viruserkrankung oder Lippenherpes, auch ein Hustenreiz. Das Problem bei solchen kleineren Leiden ist, dass der Übergang von der Lappalie zur echten Erkrankung oft fließend ist. So kann aus einem gelegentlichen Husten ein chronischer Husten und dann eine asthmatische Erkrankung werden. Im Leistungsfall prüft der Versicherer nach, wann das Leiden seinen Anfang nahm. Der Versicherungsnehmer ist auf der sicheren Seite, wenn er im Antrag zum Beispiel:

• "gelegentlicher Hustenreiz"
• "saisonal auftretender Heuschnupfen ohne ärztliche Behandlungsbedürftigkeit"
• "gelegentliche grippale Infekte" auflistet.

So kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer im Nachhinein nicht den Vorwurf der vorvertraglichen Anzeigenpflichtverletzung machen.

Hat man als Patient mal bei einer ärztlichen Anamnese am Rande ein Leiden erwähnt, das aber nicht Gegenstand der Behandlung war, sollte man das auch im Vertrag erwähnen.

Achtung bei "Abrechnungsdiagnose"

Das Gesundheitssystem mit seinen strengen und bürokratischen Vorgaben verleitet Ärzte und Patienten nicht selten, ein Leiden etwas schlimmer in der Patientenakte darzustellen, als es in Wirklichkeit ist. So kassiert der Arzt mehr Geld von der Kasse und der Patient bekommt vielleicht eine umfangreichere Therapie zugestanden. Dann ist von "Abrechnungsdiagnose" die Rede. Typisch ist das bei Krankengymnastikrezepten. Weil hier stark limitiert ist, was der Arzt dem Patienten verschreiben darf, wird aus einem Lendenwirbelsäulenleiden schnell mal ein Schulterschmerz und schon kann man wieder ein neues Rezept verordnen. Bei Angaben zum Gesundheitszustand im Versicherungsvertrag kann sich derartiger Betrug verheerend auswirken.

Was tun bei Vorerkrankungen?

Ablehnung, Aufschlag oder Ausschluss

Wer bereits Vorerkrankungen hat, sollte diese auf keinen Fall verschweigen. Das gilt auch dann, wenn ein Versicherungsnehmer beispielsweise schon seit langem Bluthochdruck hat und Tabletten einnimmt, aber möglicherweise die vergangenen drei Jahre, nach denen im Antrag gefragt wird, deshalb keinen Arzt gesprochen hat, sondern sich nur die Rezepte hat ausstellen lassen. Bei Vorerkrankungen gibt es drei Optionen:

• Bei schwerwiegenden Leiden muss man damit rechnen, abgelehnt zu werden.
• Alternativ bietet das Unternehmen vielleicht eine Police mit einem Risiko-zuschlag an, also eine zu einem höheren Beitrag.
• Oder die Vorerkrankungen werden vom Versicherungsschutz ausgenommen. Bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung bedeutet dies, dass im Leistungsfall, sofern er durch die Vorerkrankung eintritt und bei allen Erkrankungen, die in Zusammenhang mit der Vorerkrankung stehen, keine Rente ausbezahlt wird.

Besser ist es für den Versicherungsnehmer, einen Risikozuschlag auszuhandeln, sofern möglich. Manchmal besteht dann zu einem späteren Zeitpunkt die Möglichkeit, den Zuschlag abzusenken, wenn die Erkrankung schon seit Jahren nicht mehr besteht und ein Facharzt dies bestätigt.

Anonyme Risikovoranfrage

Versicherungsgesellschaften bewerten Risiken unterschiedlich. Für die einen ist das Leiden schwerwiegend und führt zu einer Ablehnung, der andere würde den Antragsteller mit einem Risikozuschlag versichern. Die beste Möglichkeit ist, dies durch eine anonyme Risikovoranfrage herauszufinden. Anonym deshalb: Wer einmal namentlich bei einem Unternehmen einen Antrag gestellt hat, wird unverzüglich mit allen Angaben in einer zentralen Datei (HIS-Datei) gespeichert. Diese Datei ist für alle Versicherungsgesellschaften zugänglich. Hier sind auch sämtliche Schadensfälle gespeichert. Jedes Unternehmen prüft bei einem Antrag nach, ob derselbe Antrag schon bei einem anderen Unternehmen vorlag. Wurde der Antragsteller bereits von einem Unternehmen abgelehnt, ist es unwahrscheinlich, dass er bei einem anderen Versicherer aufgenommen wird.

Lässt man den Gesundheitszustand anonym prüfen, kann das nicht geschehen. Eine solche Voranfrage muss allerdings über einen Versicherungsberater (www.bvvb.de) oder einen -makler abgewickelt werden.

Vereinfachte Gesundheitsfragen

Manchmal bieten die Versicherer Policen mit vereinfachten Gesundheitsfragen an. Oft geschieht dies im Rahmen von Sonderaktionen, zum Beispiel bei der Berufsunfähigkeitsversicherung. Solche Policen sind für Menschen mit Vorerkrankungen durchaus in Erwägung zu ziehen und oft die einzige Chance, eine Police zu erhalten. Der Versicherer stellt zwar Fragen, aber deutlich weniger als üblich. Derartige Verträge enthalten natürlich Restriktionen, so wird zum Beispiel häufig

• die Höhe der monatlichen Rente oder der Versicherungssumme begrenzt,
• keine Nachversicherungsoption angeboten, so dass sich die bei Vertragsabschluss einst vereinbarte Versicherungssumme oder Rentenhöhe nicht mehr nachträglich anpassen lässt.
• Oder das Angebot gilt nur bis zu einem bestimmten Eintrittsalter und richtet sich nur an bestimmte Berufsgruppen oder
• es ist keine garantierte Rentendynamik vorgesehen.

Falsche Angaben – was passiert?

Eines vorweg: Die Versicherer legen im Leistungsfall detektivischen Spürsinn an den Tag. Sie finden alles heraus. Sie sollten also Folgendes berücksichtigen: 

Schweigepflicht

Den Arzt hat man selbst schon im Antrag per Unterschrift von der Schweigepflicht entbunden. Der Versicherer hat auch die Möglichkeit, sämtliche abgerechneten Arztbesuche über die kassenärztliche Vereinigung oder beim privaten Krankenversicherer einzusehen. Allerdings muss der Versicherungsnehmer über Nachforschungen seitens des Versicherers informiert werden.

Leistungsverweigerung

Im schlimmsten Fall kann sich der Versicherer weigern, im Schadensfall in Leistung zu treten. Das kann er allerdings nur, wenn er wegen eines Leidens in Leistung treten muss, das in Zusammenhang mit einer Vorerkrankung steht, die der Kunde im Antrag verschwiegen hat. Der Versicherte hat im Gegenzug kein Recht darauf, die eingezahlten Beträge zurückzufordern. Dieses Geld ist unwiderruflich verloren. Auch die Gewinne, die das Unternehmen mit den eingezahlten Beiträgen erwirtschaftet hat, muss es nicht zurückzahlen. Zahlt der Versicherer die Leistung aus und es stellt sich erst später heraus, dass der Versicherungsnehmer falsche Angaben gemacht hat, kann das Unternehmen die entsprechenden Beträge zurückfordern.

Rücktrittsrecht

Auch wenn es zu gar keinem Schaden kommt– der Versicherer also gar nicht in Leistung treten muss, hat es trotzdem Konsequenzen, wenn sich herausstellt, dass der Kunde falsche Angaben gemacht hat (vorvertragliche Anzeigenpflichtverletzung). Das Versicherungsunternehmen kann entweder die Beiträge um einen Risikozuschlag erhöhen oder innerhalb einer Frist von in der Regel fünf Jahren vom Vertrag zurücktreten. Auch dann müssen die eingezahlten Beträge nicht zurückgezahlt werden.

Arglistige Täuschung

Sollte das Unternehmen davon ausgehen, dass der Kunde eine Erkrankung absichtlich nicht mitgeteilt hat, kann es wegen arglistiger Täuschung vom Vertrag zurücktreten. Dies ist mit einer Frist von bis zu zehn Jahren möglich.

Bei einer arglistigen Täuschung kann der Versicherer übrigens immer die Zahlung im Schadensfall verweigern. Es muss dann kein Zusammenhang bestehen zwischen der absichtlich verschwiegenen Vorerkrankung und dem Leiden, weswegen eine Zahlung fällig würde.

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